Como debe realizarse una investigación de accidentes

Cuando se produce un accidente es importante considerar que como parte de una exigencia legal o simplemente como cumplimiento estricto de un sistema de gestión en seguridad y salud en el trabajo como la ISO 45001, se debe realizar la investigación de dicho evento. Al margen de la gravedad del accidente, lo que se busca es identificar la fuente de riesgo para posteriormente implementar medidas preventivas que permitan asegurar la no ocurrencia de otro accidente bajo la influencia de los mismos factores.

Objetivos de la investigación de accidentes

Se deben definir los objetivos principales para que el proceso de investigación de accidente, de modo que este resulte eficaz y útil, por lo que se considera cumplir con: 

• Identificar y describir de manera detallada el verdadero curso de los acontecimientos que ocurrieron antes y después del accidente (responder interrogantes qué, dónde y cuándo) 
• Evaluar e identificar las causas directas y raíces/reales, es decir identificar aquellos factores contribuyentes del accidente (responder interrogante por qué) 
• Identificar todas aquellas medidas que se va a adoptar para eliminar/reducir/o controlar los riesgos que han provocado el accidente, para de esta manera promover practicas que ayuden a prevenir accidentes similares.

Estrategias para el logro de objetivos

Básicamente aquí se recomiendan que los procesos de investigación cumplan con un mínimo de requisitos como puede ser: 

• Que sean realistas desde todo punto de vista, es decir, que se adopte una descripción realista de los hechos acaecidos para sacar conclusiones reales. 
• Que no se centren en una naturaleza causal. es decir lo que se busca con la investigación es conocer a ciencia cierta lo que ha ocurrido, sin la necesidad de determinar culpas o culpables. Las causas deben determinarse únicamente cuándo se haya comprendido perfectamente lo que desencadenó y también las condiciones del accidente. 
• Datos consistentes, es decir las investigaciones realizadas deben ser coherentes entre accidente y accidente sin importar quienes sean los investigadores que las lleven a cabo. Esta coherencia permite la comparación de los resultados de varios tipos de accidente. 
• Las investigaciones de accidentes deben ser sistemáticos y ordenados de modo que faciliten a los investigadores el enfocarse en los aspectos más significativos. Esto permitirá ofrecer procesos mas eficientes e integrales.
• Finalmente los resultado del proceso de investigación, deberán ser completos y precisos, para que no haya necesidad de recopilar más datos. esta valiosa información permitirá facilitar la posterior toma de decisiones.

Fases de una Investigación de accidentes

En cuanto a los aspectos a considerar en cada una de estas fases destacan: 

Fase 1: Actuación Inmediata: Que implica priorizar una actuación eficaz para minimizar los daños, a través de la aplicación de protocolos de emergencia previstos, que además garantice una pronta atención y evacuación como el aseguramiento y limitación de accesos a la zona. Posteriormente una vez atendidos y/o evacuados los accidentados y tener asegurada la zona, se analizarán las posibles soluciones y procedimientos para evitar el acceso de más operarios y personal a la zona del accidente. 

Fase 2: Planificación de la investigación, en esta etapa se debe determinar la metodología y dimensionamiento del tipo de investigación a realizar. esto se hace en función del tipo de accidente y los objetivos que se busca con la investigación. Dentro de esta fase se determinarán aspectos como el programa de investigación, el equipo responsable de la misma, las técnicas a emplear y los recursos a utilizarse. 

Fase 3: Recopilación de información, lo cual debe ejecutarse de manera inmediata de manera que el escenario del accidente no haya experimentado modificaciones. Ademas se recomienda la actuación de al menos dos personas para evitar influencias subjetivas y, sobre todo, aumentar los datos registrados. Dicha información debe ser complementada por fotos que cubran la integridad del escenario del accidente.
También es importante incluir entrevistas con personal afectado o que este relacionado con el mismo sino, siendo fundamental las versiones de los testigos del accidente. Tener en cuenta que la información a recopilar debe incluirse desde la toma de datos en el lugar del accidente, hasta la recopilación de documentación de equipos, empresas y personal implicados en el accidente. También se debe incluir procedimientos, planificaciones y programas de trabajo que se encontraban vigentes y que regían las actividades que se desarrollaban. Reconstruir el accidente es también útil para una descripción fidedigna del mismo. 

Fase 4: Análisis de hechos y del accidente, esto se da a partir de la documentación e información recabada en la fase anterior, lo cual servirá para la identificación de causas directas que puede deberse a las condiciones de trabajo, así como los factores coadyuvantes y causas raíz.  esto no implica que la información recabada en la anterior etapa sea suficiente, ya que durante esta fase, se podrá de requerirse recopilar datos adicionales, efectuar una selección de la información recabada, resumirla y lo mas importante validar la información obtenida.

  

Fase 5: elaboración de informe de investigación y emisión de recomendaciones, que generalmente busca generar el informe final y emitir de acuerdo  al contexto las recomendaciones para evitar la repetición de futuros accidentes. Toda esta información debe estar basado en condiciones y evidencias que, una vez detectadas como causas raíz, pueden generar nuevos accidentes. Dentro de las recomendaciones debe destacarse las medidas relacionadas con factores técnicos, operativos y de gestión integral. También se deben priorizar las medidas que automaticen la mejora preventiva. 

Finalmente es importante considerar que el informe es el resultado de todo el proceso de investigación por lo que cual es relevante cuidar su redacción, presentación y transmisión, de modo que se convierta en una herramienta preventiva. 

Fase 6: Se deben acreditar que las mejoras, recomendaciones y lecciones aprendidas, esto básicamente consiste en demostrar que el proceso de investigación ha resultado eficaz, y puede de acuerdo a sus recomendaciones a ayudar a prevenir futuros eventos de este tipo.